Dieses Formular steht Wochenbettstationen, Geburtshäusern, Geburts- sowie nachbetreuende Hebammen und Pflegenden der Kantone BL, SO, BS, AG zur Verfügung.

Mit dem elektronischen Versand dieses Übergabeprotokolls bestätigt die Ausfüllende, dass die Eltern mit der Weitergabe ihrer Daten an die Mütter-, Väterberatung BL bzw. Elternberatung BS und der Kontaktaufnahme durch die zuständige Beraterin einverstanden sind.
Das Formular wird verschlüsselt direkt per Email an die zuständige Mütterberaterin BL bzw. an die Elternberatung BS übermittelt.

Download: Einverständniserklärung für Eltern BL (PDF)
Download: Einverständniserklärung Elternberatung BS (PDF)

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Personalien Mutter

Personalien Kind 1

Kontakt für Rückfragen

Sie erhalten eine Kopie dieses Formular an diese Email Adresse.

Austritt

Ambulante Nachbetreuung durch

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Personalien Vater

Personalien Kind 2 (falls zutreffend)

Der Vater / Die Mutter sind mit der Weitergabe der Daten dieses Formulars an die zuständige Mütterberaterin und mit der anonymen Auswertung der Meldungen einverstanden und wünschen sich folgende Kontaktaufnahme: